電力系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行對國民經(jīng)濟建設(shè)有著至關(guān)重要的作用,為保證電力生產(chǎn)安全,電力企業(yè)做了大量工作,但電力安全事故還是時有發(fā)生,為了進一步促進電力企業(yè)的安全生產(chǎn),必須站在一定的高度分析電力生產(chǎn)中事故的結(jié)構(gòu)因素、因素交叉等原因,這樣才能有效防止電力事故的發(fā)生。

一、事故引發(fā)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

電力生產(chǎn)由復(fù)雜的系統(tǒng)構(gòu)成,系統(tǒng)又由多個元素組成,且組成系統(tǒng)的各個元素間相互銜接、相互配合、相互影響,無論系統(tǒng)中哪個元素運行偏離了正常規(guī)律,都可能破壞系統(tǒng)的平衡,導(dǎo)致事故發(fā)生。電力生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性,決定了事故引發(fā)因素的系統(tǒng)性。

因此,預(yù)防事故、消除事故,必須從引發(fā)事故的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)出發(fā),進行綜合研究和分析。某發(fā)電廠,早晨8點,爐運班按規(guī)程啟動3號爐乙制粉系統(tǒng)(通風(fēng)暖管),然后合乙磨煤機開關(guān),突然發(fā)生制粉爆炸,磨煤機出口處短節(jié)位移脫開噴火,大牙齒輪油著火引燃上部控制電纜,3號、4號、5號爐失去電源停爐,2號、3號機停機,全廠電負荷由240MW降至170MW。此次事故的原因主要有:工藝設(shè)計問題,導(dǎo)致內(nèi)錐積粉自燃;來煤揮發(fā)分高,易燃;事故發(fā)生前的晚上全停制粉系統(tǒng)時,執(zhí)行規(guī)程不認真,抽粉不徹底,啟動時煤粉達到爆炸濃度發(fā)生爆燃;磨煤機出口彎頭未按檢修工藝施工,私改規(guī)定,用鐵板點焊固定支架,未上螺栓,造成位移,引燃大牙輪油后造成電纜著火;電纜上部、煙道上部雖有清理積粉制度,但清掃不徹底。

分析事故發(fā)生的原因,既有設(shè)計方面的問題,也有管理方面的問題;既有燃料方面的問題,也有人員素質(zhì)方面的問題,一系列的隱患在同一個地點,同一個時間上發(fā)生。有鑒于此,我們試圖建立一個事故發(fā)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,如圖1所示。圖1中,社會環(huán)境是社會管理方面、規(guī)章、制度、安全文化、安全氛圍等;物質(zhì)環(huán)境是生產(chǎn)的產(chǎn)品、使用的設(shè)備、使用的原材料等;企業(yè)員工是人的因素,是從事生產(chǎn)工作的管理人員、安全監(jiān)督人員、直接生產(chǎn)的操作人員。社會環(huán)境和物質(zhì)環(huán)境相結(jié)合,形成事故的環(huán)境。社會環(huán)境與企業(yè)員工有聯(lián)系,如果規(guī)章制度約束不到位、制度不完善、氛圍不和諧,企業(yè)員工就會形成一些錯誤的觀念。物質(zhì)環(huán)境和企業(yè)員工之間的關(guān)系,員工生產(chǎn)產(chǎn)品,員工借助一些物質(zhì)設(shè)備來做生產(chǎn)。在這個過程中,會形成一些企業(yè)員工的錯誤行為。三者結(jié)合起來,就是事故的系統(tǒng)。

二、事故引發(fā)因素分析

1.社會環(huán)境因素主要有工作壓力過大,經(jīng)常感到力不從心;工作崗位不穩(wěn)定,沒有職業(yè)安全感;單位工資改革變動頻繁,待遇不確定;領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)或管理人員變動,擔(dān)心個人發(fā)展;單位家庭人際關(guān)系不融洽,心情煩躁;企業(yè)經(jīng)濟效益不佳,覺得前景不好;企業(yè)安全氛圍不正常;企業(yè)過分強調(diào)經(jīng)濟效益,忽視安全投入等。這都屬于社會環(huán)境因素,涉及到管理、制度、政策、規(guī)章等因素,這些因素形成了社會環(huán)境因素。假如企業(yè)過于追求發(fā)電量,就可能不顧設(shè)備的疲勞,在這種情況下,也可能出現(xiàn)事故。

2.物質(zhì)環(huán)境因素主要有設(shè)備防護不當(dāng),如高壓隔離網(wǎng)殘缺;設(shè)備本身缺陷,如安全帶不牢固;危險的設(shè)備或操作程序,如電氣焊、倒閘操作;不安全的儲存,如氫氣、氧氣儲存、運載超重;照明不當(dāng),如場地光線刺眼或光線不足;通風(fēng)不當(dāng),如氧氣艙焊接通風(fēng)不足,工作室空氣異味;高危工作,如吊車、高空作業(yè)、高壓附近等。由于人是在物質(zhì)環(huán)境中工作,還要在物質(zhì)的環(huán)境中活動,還要使用一些物質(zhì)設(shè)備,所以這些物的環(huán)境如果不安全,也是事故的一個重要原因。

3.人的因素個人素質(zhì)、安全意思、工作責(zé)任心三個方面,主要表現(xiàn)在對設(shè)備產(chǎn)品不熟悉,不按規(guī)矩辦事;個人英雄主義,以冒險為榮;在危險場合走神、開玩笑、爭吵和惡作劇等。社會環(huán)境因素是間接因素,物的因素和人的因素是直接因素。社會環(huán)境因素通過人、通過物,對安全生產(chǎn)產(chǎn)生影響。如果社會環(huán)境不好,氛圍不和諧,會造成人的心理緊張,心理壓力過大,結(jié)果造成人的不安全因素。因此,社會的因素是間接因素,直接因素是物的不安全因素和人的不安全因素。

4.例外因素除上述因素之外,還有例外因素。例外因素屬于超出規(guī)范要求以外的因素,一般不會發(fā)生而發(fā)生了事故的一些因素。例如颶風(fēng)刮斷線路;線路都有安全設(shè)計標準,例如,南部沿海一些城市,要求線路的設(shè)計要能抵抗11級風(fēng),那么在11級風(fēng)以下倒塌屬于設(shè)計問題或者是管理問題。如果超過11級風(fēng),如果發(fā)生倒塌事故,就屬于例外因素。再如洪水沖垮鐵塔;吊車碰高壓線;高壓線沒有考慮吊車的懸臂可以直立的過高壓線下面,汽車撞倒電線桿。這些例外因素基本處于管理控制之外,非人為可以避免,可以根據(jù)發(fā)生的幾率設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警機制。但是例外因素不在日常安全生產(chǎn)管理范圍。

三、不安全因素軌跡交叉論

人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)于同一時間、同一空間發(fā)生,必然導(dǎo)致事故發(fā)生。如果人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)不同時出現(xiàn),人的行為有安全和不安全狀態(tài),物的狀態(tài)也有安全和不安全狀態(tài)。如表1所示。

從表1可知,人的行為安全,物的狀態(tài)安全,就沒有事故。人的行為是安全的,物的狀態(tài)是不安全的,也沒有事故。例如電焊機漏電是物的不安全狀態(tài),但如果人的行為是安全的,按照規(guī)程,在使用有電設(shè)備之前,人要檢查有電設(shè)備,那么,人就應(yīng)該檢查出來電焊機處于物的不安全狀態(tài),這種情況下,人就能夠避免發(fā)生事故。

所以,人是安全的,物是不安全的,事故不發(fā)生。人的行為不安全,物的狀態(tài)安全,事故也不發(fā)生。例如在倒閘操作時走錯間隔,人是一種違章行為,應(yīng)該到2號間隔但卻違章走到3號間隔,但只要自動閉鎖裝置良好,事故就不發(fā)生。人的行為不安全,但物安全,因為有良好的自動閉鎖裝置,人進不去,自動閉鎖把人限制住了,所以這種情況下,事故同樣也不發(fā)生。

如果人的行為不安全,物的狀態(tài)也不安全,事故就要發(fā)生。例如倒閘操作走錯間隔,而且拿鑰匙強行撬開或砸開自動閉鎖裝置,使得物的狀態(tài)進入不安全狀態(tài)。由于人的不安全行為加上物的不安全狀態(tài),于是事故就發(fā)生了,這就是不安全因素軌跡交叉論。因此,人的不安全行為至關(guān)重要。

四、人因差錯

由于人的不安全行為因素,會嚴重抵消和降低為解決不安全環(huán)境因素所做的努力。為解決不安全的環(huán)境因素,社會因素包括各種規(guī)章、制度、約束、獎懲辦法、文化氛圍……,物質(zhì)的因素包括安全的設(shè)備、安全的技術(shù),這些因素我們以前付出很大的努力來解決,但是最后由于人的因素沒有做好,事故仍然會發(fā)生?？梢?人的不安全行為因素嚴重抵消了為解決不安全環(huán)境因素所做的各種努力,因此重視人因差錯非常重要。如果人違背生產(chǎn)規(guī)程或生產(chǎn)規(guī)律的活動,無論這種活動是否造成事故后果,都視為人因差錯。

1.人因差錯的重要性在影響生產(chǎn)安全可靠性方面,人是最重要的因素。在引起事故差錯的諸多因素中,人的因素是關(guān)鍵性的因素。所以,有必要對人的因素、人與物之間的關(guān)系予以高度的重視。美國人海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故,發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98%的事故可以預(yù)防。在可預(yù)防的工業(yè)事故中,人的不安全行為為主導(dǎo)原因的事故占88%,物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占12%。某大型國有電力企業(yè)集團的146起重大事故中,物因為主的事故占21%,人因為主的事故占77%,其他類事故占2%。根據(jù)全國總工會有關(guān)材料統(tǒng)計,事故中80%以上的事故是由于違章指揮、違章作業(yè)和設(shè)備隱患沒能及時發(fā)現(xiàn)和消除等人為因素造成的。因此,事故發(fā)生首先要看人的因素,而人的因素主要是事故的心理。

2.事故心理原因違章作業(yè)、違章指揮等不安全行為,主要受其消極心理狀態(tài)支配。當(dāng)人的心理處于消極狀態(tài)下操作時,其感覺、知覺、思維和反應(yīng)的機能就不能正常發(fā)揮,差錯增多,從而導(dǎo)致事故發(fā)生。為減少人為失誤,避免發(fā)生不理智的行為,減少事故的發(fā)生,必須認真研究違章行為人的心理狀態(tài),探討行為規(guī)律,制定預(yù)防措施。

對于違章作業(yè)或者是違章指揮,我們經(jīng)常簡單追究當(dāng)事人的責(zé)任,責(zé)任當(dāng)然應(yīng)該追究,但遠遠不夠。因為把事故簡單的歸結(jié)為責(zé)任,沒有深入的研究人的心理、心理特點、行為特點等規(guī)律,那么事故原因可能沒有找到根本。盡管追究了責(zé)任,處理了問題,但類似的事故還會發(fā)生,因此必須深入的追究事故心理的原因。

某日某電廠遭風(fēng)襲擊,將鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板(約1m2左右)刮落,一塊落到啟動變壓器高壓側(cè)C相避雷器上,造成單相接地,避雷器支撐跌倒,某開關(guān)動作掉閘。一臺機組鍋爐滅火,汽輪機掉閘,發(fā)電機逆功率保護動作解列。事故原因主要有鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板施工方案不合理,雖經(jīng)調(diào)整,但施工單位未按調(diào)整后的方案施工,因安裝質(zhì)量不良而被風(fēng)刮落。

此次事故不是風(fēng)速超過了抗風(fēng)能力,不是例外事故,而是由于施工出現(xiàn)了問題。鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板施工方案不合理,方案應(yīng)該嚴格按照施工操作的要求來實施。但沒有按照這個方案實施,這就有逆反心理、僥幸心理、懈怠心理,最后的結(jié)果就是安裝質(zhì)量不良而被風(fēng)刮落。

五、事故傾向

在某些情況下,人們發(fā)現(xiàn)了問題,也提出了解決問題方案,但沒有被執(zhí)行和實施,仍然按照原來的方案去實施,這種一而再再而三的違章行為,就是事故傾向。導(dǎo)致過多事故數(shù)量的品質(zhì)和特征,稱作事故傾向。發(fā)生事故多的人具有事故傾向;有事故傾向的人具有某些特征;情境不同,事故傾向特征就不同。即導(dǎo)致事故數(shù)量過多的這些人會有某種特征,具有比較固定的心理狀態(tài),這種心理狀態(tài)稱為事故傾向。事故傾向模型如表2所示。事故傾向具有穩(wěn)定性。二八法則可說明此問題,大約20%的人造成了大約80%的事故。

事故傾向具有針對性。事故傾向不是對所有的事故都會出現(xiàn),在不同情境下導(dǎo)致事故的個人特征不同。如果認知能力不足,那么他需要看的非常清楚,需要記得非常牢固,如果他記不住,就容易出事故。如果判斷能力不足,可能是突如其來的一些問題,他可能猶豫不決耽誤了處理事故的時機。事故傾向具有可控性。通過適當(dāng)?shù)募s束,可以控制和防止事故傾向變成事故行為。事故傾向具有發(fā)展性。如果事故傾向我們不了解,不掌握,如果事故傾向受不到約束,事故傾向的程度就會隨著安全技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展。當(dāng)物的安全狀態(tài)不斷提高,結(jié)果人的不安全行為也就隨之提高。增加安全的設(shè)備、提高安全的技術(shù)是必要的,但更應(yīng)該致力于提高人的安全素質(zhì)。只有提高了人的安全素質(zhì),才能避免事故的發(fā)生。

六、安全生產(chǎn)職業(yè)適性管理

研究什么樣的人有什么樣的事故傾向?可以有效的避免事故的發(fā)生。職業(yè)要求與從事相應(yīng)職業(yè)人的職業(yè)意向、職業(yè)特質(zhì)應(yīng)該互相適宜,相宜時生產(chǎn)最安全,不相宜時容易導(dǎo)致事故發(fā)生。人由于遺傳機制的不同,決定了性格特征和天才稟賦的不同,導(dǎo)致了職業(yè)意向與職業(yè)特質(zhì)的不同。職業(yè)工作由于崗位勞動內(nèi)容的不同,決定了勞動形式的不同,導(dǎo)致了職業(yè)要求不同。這就是安全生產(chǎn)的職業(yè)適性。人由于遺傳機制的不同,性格特征和天才稟賦就不一樣,每個人有自己的性格特征和天才稟賦,每個人有自己的職業(yè)意向,愿意干什么工作,適合干什么工作。工作崗位不同,決定著勞動形式的不同,導(dǎo)致職業(yè)要求的不同,兩者相互結(jié)合,就得到安全生產(chǎn)職業(yè)適性模型,如圖2所示。

圖2　安全生產(chǎn)職業(yè)適性模型示意圖　　

　由圖2可知,對人和事而言,如果職業(yè)意向、職業(yè)特質(zhì)、職業(yè)要求相符合,或者人的特點和事的特點相吻合,這時候最安全。如果人的職業(yè)意向、職業(yè)特質(zhì)和職業(yè)要求相符合,人會發(fā)揮最大的能力,安全生產(chǎn)、安全思想、安全意識、安全技術(shù)水平都可以達到最大值。此時安全生產(chǎn)最可靠。事故的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)由社會環(huán)境因素、物質(zhì)環(huán)境因素、人的因素和例外因素構(gòu)成。如果人的安全素質(zhì)安全意識不夠,會極大的降低安全狀態(tài),因此,人的因素起著決定性的作用。而人的心理因素決定人的因素,心理因素的規(guī)律就是事故傾向。可見,關(guān)注人的因素對減少事故的發(fā)生起著決定性的作用。